非小细胞肺癌治疗新进展
中国医学论坛报总第689期
美国johnshopkins大学新加坡临床中心肿瘤项目主任
张元吉
关键词：非小细胞肺癌治疗
编者按近年来，非小细胞肺癌的临床研究取得了长足进展。新的检查手段如螺旋型ct的出现，使病人的早期诊断成为可能。新药物、新疗法如生物疗法和基因治疗的研究与开发，大大提高了传统肿瘤疗法的有效率。在临床实践中，新辅助化疗、辅助化疗乃至姑息性化疗为更多晚期患者带来生的希望。为此，本报特邀日前来华讲学的肿瘤专家张元吉(alexy.chang)教授向广大读者介绍当前国际上的有关进展情况。
全世界每年有60多万非小细胞肺癌(nsclc)新病例，其中美国占13万。大部分患者在诊断时已处于癌症的中晚期，仅30％的患者处于ⅰ或ⅱ期。nsclc的病死率较结肠癌、乳腺癌和卵巢癌的病死率总和还高。
导致nsclc高病死率的主要原因包括：癌症本身的早期微转移灶，肿瘤组织对放、化疗的原发或继发性耐受，因诊断技术问题使病人得不到早期诊断及患者往往同时有其他并发疾病(如吸烟相关的心血管疾病)等。
nsclc的治疗原则ⅰ期手术ⅱ期手术＋化疗或化疗＋同期放疗ⅲa先行新辅助性治疗(neoadjuvanttreatment，含铂类的化疗＋根治性放疗)，然后施行手术或附加放疗，最后再行附加化疗。
ⅲb化疗＋根治性放疗ⅳ期含铂类的化疗或试验性化疗。
nsclc治疗中化疗的种类
约90％的nsclc患者需接受化疗。化疗的种类及作用分别为：
□新辅助化疗：提高手术或放疗的有效性。
□辅助化疗(adjuvantchemotherapy)：延长患者生存期。
□姑息性化疗(palliativechemotherapy)：用于晚期癌症患者。
术前新辅助化疗提高可手术ⅲ期患者的生存率
新辅助化疗通常指术前或放疗前的化疗，旨在：①清除微小转移灶；②缩小肿瘤大小，使肿瘤分期降级，使原来无法手术的肿瘤有可能用手术方法治疗；③与其他方法联合应用，提高患者的总体生存率。
临床研究显示，应用新辅助化疗可显著提高晚期癌症患者的生存率。例如一项简称calgb的试验中，采用新辅助化疗(velban＋顺铂)后，如能完全切除肿瘤，ⅲ期nsclc患者3年生存率可达到48％。同样，对ⅲ期nsclc患者在化疗(vp方案：长春碱＋顺铂)的基础上进行放疗，可将单纯放疗时的1、3、5年生存率，即40％、10％、7％，分别提高至54％、24％、19％。另有研究显示，新辅助化疗可提高治疗缓解率，其中一些患者(10％～15％)可达到病理性完全缓解。接受该治疗患者的远距离转移癌复发情况较少，肿瘤分级下降。
术后辅助化疗可提高ⅰ、ⅱ、ⅲ期患者的生存率
一项纳入1394例nsclc患者的荟萃分析显示，与单纯手术相比，术后使用含铂类方案的辅助化疗使患者2年的绝对死亡危险降低3％，5年的绝对死亡危险降低5％(p=0.08)。多项临床试验显示，术后应用辅助化疗可使早期nsclc患者的5年生存率由单纯手术治疗的49％～58％提高至60％～67％。
全身化疗减少ⅲ期无法手术患者的远距离转移，延长单纯放疗病人的生存期。同时施行放、化疗的疗效优于序贯疗法。
一项纳入320例无法接受手术治疗的ⅲ期nsclc患者的研究显示，化疗(mvp方案：丝裂霉素＋长春地辛＋顺铂)后再放疗，患者的1、3、5年生存率和中位生存期分别为54.8％、14.7％、8.9％和13.3个月；而同时放、化疗的上述指标分别为64.1％、22.3％、15.8％和16.5个月。即同时放、化疗的疗效优于序贯治疗。
可有效治疗肺癌的新药
作用方式
抗代谢物
抗微管蛋白制剂——经典型
抗微管蛋白制剂——“稳定性”
拓朴异构酶－1抑制剂
(topoisomerase_1inhibitors)
药物
吉西他滨(gemcitabine)
长春瑞滨(vinorelbine)
紫杉醇(paclitaxel)
多烯紫杉醇(docetaxel)
伊立替康(irinotecan)
拓朴替康(topotecan)